Indicadores bioquímicos para la evaluación del estado nutricional PDF Imprimir Correo electrónico
Los métodos bioquímicos incluyen la medición de un nutriente o sus metabolitos en sangre, heces u orina o la medición de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relación con el estado nutricional. Existen múltiples pruebas bioquímicas que pueden emplearse para evaluar los distintos desequilibrios nutricionales, pero su utilidad estará dada por la facilidad de la recolección de las muestras y el costo beneficio de su aplicación.

Si bien las pruebas bioquímicas resultan útiles para evaluar el estado nutricional de individuos y poblaciones, se recomienda que sus resultados siempre se correlacionen con la clínica, la antropometría y la evolución dietética, ya que la concentración de un nutriente en específico sugiere la posibilidad de mala nutrición pero no indica necesariamente su presencia, ni define el grado de la enfermedad carencial.

Por otra parte, algunas pruebas bioquímicas revelan cambios metabólicos en los tejidos consecuencia de una mala nutrición que a veces preceden a las manifestaciones clínicas, por lo que pudieran servir como indicadores importantes para el diagnóstico de desnutrición marginal.

Es importante compararlos con normas de referencia apropiadas, según edad y sexo. Estas se establecen generalmente a partir de los resultados obtenidos a partir de personas sanas y bien alimentadas y de los rangos registrados en pacientes con signos clínicos evidentes del tipo de mala nutrición en cuestión.

La evaluación bioquímica tiene cuatro objetivos fundamentales:

  • Diagnosticar estados carenciales o subclínicos de malnutrición por defecto.
  • Confirmar estados carenciales específicos.
  • Detectar trastornos metabólicos asociados con desequilibrios nutricionales.
  • Seguir evolutivamente los cambios en los desequilibrios nutricionales.

En la evaluación bioquímica se deben tener presentes algunas consideraciones:

1. La recolección y almacenamiento de las muestras.

Las muestras aplicables al terreno debe ser:

  • Fáciles de recoger
  • Estables durante el transporte
  • Insensibles a la ingestión de agua o comidas recientes
  • Capaces de aportar información que no haya sido obtenida por otras vías

Es esencial un tiempo adecuado para la recolección de las muestra y garantizar las condiciones adecuadas de almacenamiento.

2. Variaciones estacionales

Los nutrientes varían en relación con la disponibilidad de alimentos según la estación

3. Horario del día

Se recomiendan las muestras de sangre en ayunas y la primera micción para las de orina

4. Contaminación

Los oligoelementos son los más susceptibles

5. La precisión y exactitud de los métodos

 

Diagnóstico de la desnutrición proteico energética

Recordemos sus cuatro etapas: compensación, descompensación, recuperación y homeorresis

A. Estados marginales o subclínicos. Compensación

Los indicadores de mayor sensibilidad son los que se modifican precozmente ante cambios metabólicos desfavorables, por poseer un rápido ritmo de intercambio. Entre ellos se encuentran: 

  • Prealbumina (TBPA)
  • Proteína unida al retinol (PUR)
  • Transferrina sérica
  • Relación aminoácidos no esenciales/aminoácidos esenciales (NE/E)

B. Confirmación de estados carenciales específicos

Hipovitaminosis A

Dosis respuesta relativa (RDR)

Tentativamente menos de un 20% RDR se propone como una respuesta negativa y más de un 20% como respuesta positiva, indicando esto último la existencia de µuna reserva hepática inadecuada de vitamina A. Este parece ser un indicador sensible y práctico para el diagnóstico de las deficiencias marginales, y para medir reservas hepáticas.

Según Olson, los criterios para el diagnóstico de hipovitaminosis A como problema de salud pública por la reserva hepática en niños es:

 

Estado de vitamina A Concentración hepática de vitamina A (µg/g)
Aceptable > 20
Marginal 10-20
Pobre 5-10
Muy pobre < 5

 

Retinol plasmático

Los criterios diagnósticos de la deficiencia de Vitamina A de acuerdo a los niveles de retinol plasmático son:

 

Estado de vitamina A Retinol plasmático
(µg/100mL)
Alto > 50
Normal 20-50
Bajo 10-20
Deficiente < 10

 

Hipovitaminosis B1

La Tiamina forma parte del complejo B, su carencia se acompaña con frecuencia de otras vitaminas del complejo lo que debemos tomar en cuenta al tratar a los pacientes.

El método que parece ser más confiable en la determinación de la carencia, incluso de estados marginales, es la determinación de la actividad de la enzima transcetolasa en sangre total o eritrocito después de una sobrecarga de PFT ≤15%; un valor del efecto PFT > 15% indica una deficiencia de Tiamina

Hipovitaminosis B2

EL diagnóstico precoz de esta carencia, pude hacerse determinando la excreción urinaria de Riboflavina o los niveles de glutatión reductasa eritrocitaria. Se considera que una excreción urinaria de Riboflavina por debajo de 150 mg/g de menos de 0,5 me de Riboflavina mantenida por varios meses es capaz de producir estados marginales de deficiencia.

C. Detección de trastornos metabólicos

Hipovitaminosis B6

La prueba de sobrecarga de triptófano se ha utilizado para diagnosticar la deficiencia de Piridoxina. Después de una sobrecarga de 100mg/kg de peso de B6.

Se produce una excreción masiva de ácido xanturénico que no se observa en individuos normales

Deficiencia de Niacina

Entre los métodos que se han probado los más prometedores son la determinación de la excreción de dos metabolitos: el 2-piridone y la N –metil nicotinamida, que normalmente se excretan en proporción de 2,5/1.0. Se considera que un cociente < 1,0 es sugestivo de deficiencia marginal o subclínica.

Deficiencia de Ácido Fólico

Los niveles de folato en sangre por debajo de 11,3 nmol/L (normal: 11,3-45,3 nmol/l) confirman el diagnóstico.

Deficiencia de vitamina C

Las formas subclínicas o marginales sólo pueden ser diagnosticadas por pruebas bioquímicas como: análisis del ácido ascórbico en plasma (límite inferior 22,7 mmol/L) o en leucocitos (límite inferior 1.14 mmol/L).

La prueba de sobrecarga de ácido ascórbico puede ser útil en el diagnóstico de la magnitud de la carencia.

Deficiencia de vitamina D

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico-radiológico. Desde el punto de vista humoral, los hallazgos fundamentales son: hipofosfatemis, normo o hipocalcemis, y fosfatasa alcalina del suero elevada. También se han descrito niveles séricos bajos de D3 y elevación del AMP cíclico urinario.

Deficiencia de vitamina E

Los niveles plasmáticos de Tocoferol total inferiores a o,8 mg/g de lípidos totales indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitamina

Deficiencia de vitamina K

La elevación del tiempo de protrombina más allá de dos desviaciones estándar del control y la evaluación de otras pruebas de coagulación que descartan otras afecciones, contribuyen a esclarecer el diagnóstico.

Deficiencia de Hierro

El proceso de deficiencia de hierro consta de 3 estadios: prelatente, latente y anemia microcítica hipocrómica.

El primer estadio consiste en una reserva deficiente de hierro causada por factores, tales como: la disminución de la ingesta, la disminución de la absorción intestinal, el incremento de las pérdidas o el aumento de los requerimientos, aunque hay suficiente cantidad de hierro en el cuerpo para cubrir las necesidades de la médula eritroide.

En esta etapa de deficiencia de hierro de depósito en el organismo, según hallazgos de laboratorio obtenidos en estudios de población, los indicadores hierro sérico (HS), capacidad total de fijación de hierro (CTFH), Hematocrito (Hto) y protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), se mantienen en intervalos normales, no así la ferritina sérica (FS) donde ya se observan valores inferiores a 12 µg/dL en alrededor del 40 % de los individuos.

De continuar el balance negativo se pasa al segundo estadio, denominado también “eritropoyesis deficiente en hierro”, el cual se caracteriza por cambios bioquímicos que reflejan la falta de hierro suficiente para la formación normal de los hematíes. Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS, saturación de transferrina (ST) y FS inferiores, así como CTFH y PLE superiores a lo que se considera normal; no obstante, para la FS se observa que aproximadamente el 5 % de la población con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores dentro del intervalo de normalidad. La Hb y el Htto continúan sin sufrir afectaciones.

Si el déficit persiste se llega al tercer estadio, que se caracteriza por una disminución de la concentración de Hb circulante, que llega a ser inferior al valor crítico de referencia para las personas de la misma edad y sexo. Los demás indicadores se mantienen igual que en la deficiencia de transporte.

Para la evaluación del estado nutricional del hierro se dispone de varios exámenes de laboratorio, los cuales de acuerdo con sus características y complejidad se pueden usar como pruebas de tamizaje o pruebas confirmativas.
Entre las pruebas de tamizaje se incluyen la concentración de Hb, Htto, volumen corpuscular medio (VCM) y las pruebas terapéuticas. Entre las pruebas confirmatorias se encuentran la ST, PLE, FS y receptor de transferrina sérica.

Como técnica de laboratorio para la caracterización del primer estadio se utiliza la determinación de FS, ya que su concentración es directamente proporcional al contenido de hierro en los depósitos. Su concentración suele aumentar en las formas transfuncionales y genéticas de una sobrecarga de hierro, en enfermedades hepáticas, neoplasias e infecciones; en esas condiciones no refleja el nivel de hierro de reserva. Esta determinación es particularmente valiosa en encuestas nutricionales, porque es la única medición de hierro que proporciona un índice del estado de nutrición de éste en estratos de población que tienen una reserva residual de dicho elemento.

En el segundo estadio, la determinación de HS y, hasta cierto punto, la CTFH indican la adecuación del suministro de hierro a la médula.

Para interpretar los resultados de la determinación de HS, cabe tener en cuenta que el nivel de éste obedece a un ritmo circadiano que varía de un individuo a otro. El descenso o aumento de la concentración de HS puede diferir hasta del 30 % en 2 muestras de sangre si se toman a intervalos de 8 h. También puede alterarse por otras causas, como son: la hepatitis, cirrosis hepática, nefrosis y abuso del alcohol. En la actualidad hay cierta resistencia al empleo de la determinación de la CTFH; se argumenta que en el desarrollo de la técnica, el hierro añadido en exceso se fija, no solamente a la transferrina, sino también a la prealbúmina, albúmina y gammaglobulinas del suero del paciente. Así pueden obtenerse valores de CTFH que sobrepasen del 15 al 20 % la verdadera CTFH de la transferrina.

La ST se ha usado extensamente en las encuestas de prevalencia a pesar de ser relativamente lábil, pues desciende poco después de una inflamación aun ligera.

La otra medición correspondiente al segundo estadio es la protoporfirina eritrocitaria. Esta se acumula en los hematíes cuando el hierro disponible en la médula es insuficiente para combinarse con la protoporfirina y formar hemo. Sin embargo, en contraste con la ST, la PLE es un índice más estable, pues su elevación ocurre solamente varias semanas después de la falta de hierro, y el regreso al nivel normal es también lento después de comenzado el tratamiento con hierro. Para su determinación se requiere de una muestra sanguínea pequeña. La técnica analítica clásica es engorrosa; sin embargo, en la actualidad existen fluorímetros portátiles que permiten su cuantificación directa a partir de una gota de sangre, de modo que si se dispone de este aparato se le puede considerar como una técnica de tamizaje.

Para la definición del tercer estadio, la medición de la concentración de Hb es el examen de laboratorio más utilizado. El Htto, si bien tiene un menor error técnico, es menos sensible que la Hb.

Si se usan los valores de referencia de la hemoglobina para diferenciar normalidad de deficiencia de hierro, puede caerse en el error de considerar como anémicos a sujetos que no poseen una deficiencia de hierro y viceversa, debido al hecho de que hay una marcada yuxtaposición en los niveles de Hb entre individuos normales y anémicos.9,10

Por tanto, la determinación de Hb debe ser considerada como una medición de pesquisaje. Su uso principal es para evaluar la respuesta a un programa de intervención con hierro en una población que tiene una prevalencia relativamente alta de anemia. La medición de la Hb se usa extensamente para este propósito, porque el objetivo primordial de la mayor parte de los programas de intervención es reducir la prevalencia de la anemia más que la deficiencia de hierro.

Como los indicadores de nutrición de hierro difieren considerablemente por su sensibilidad y especificidad, se alteran en diferentes etapas de la carencia de hierro y son afectados por entidades nosológicas; la prevalencia de la deficiencia de hierro puede detectarse de forma más precisa por medio de una batería de exámenes de laboratorio. En la selección de los exámenes a utilizar, se debe considerar la prevalencia estimada de la carencia de hierro y de otras condiciones que pueden complicar el diagnóstico (talasemia, inflamación, etcétera), el presupuesto (existen análisis de alto costo), el equipamiento y la rapidez deseada de la obtención de los resultados del laboratorio.

 

Indicadores de deficiencia de hierro y anemia según estadíos

Estadios Hierro de reserva o de depósito Hierro de transporte Hierro funcional
Ferritina sérica µg/L ST, PEL, RT *
Hemoglobina
g/L
Reserva deficiente Bajo ( 18-24) Normal Normal
Deficiencia de hierro sin anemia Bajo (12<18) Bajo
ST<16%
Alto
PEL>80µ/dl hemat
RT>8,5 mg/dl
Normal
Anemia ligera Muy bajo (<12) Bajo
ST< 16%
Alto
PEL>80µ/dl hemat
RT>8,5 mg/dl
Bajo
101-109
Anemia moderada
Muy bajo
70 - 100
Anemia severa Muy bajo
<70

WHO, 1994

 

-ST: Saturación de transferrina; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre; RT: Receptor de transferrina.

Puntos de corte para Hemoglobina y Hematocrito según edad y sexo

Edad o sexo Hemoglobina g/dl Hematocrito %
Niños 6 meses a 5 años 11.0 33
Niños 5 – 11 años 11.5 34
Niños 12 – 13 años 12.0 36
Mujeres no embarazadas 12.0 36
Mujeres embarazadas 11.0 33
Hombres 13.0 39

OMS/UNICEF/UNU, 1997

Clasificación de la Anemia para considerarla problema de salud en grupos vulnerables como mujeres en edad fértil, embarazadas y niños y niñas

Situación %
Grave
≥ 40
Moderada 20 – 39.9
Ligera 5 – 19.9
Normal ≤ 4.9

 

Deficiencia de Iodo

Humoralmente se halla un Iodo unido a Proteína (PBI) por debajo de 3,5 µg/100 ml de suero, niveles bajos o limítrofes de T4 y T3 , y en casos de carencia primaria, niveles elevados de tiroestimulina (TSH) > 20µU/mL.

En una población existen 3 grados de intensidad de los trastornos por deficiencia de Iodo detectables por la excreción urinaria de este mineral.

1. Deficiencia leve:
Prevalencia de bocio de 5-20% en escolares, y concentración urinaria media de Iodo > 43,5 nmol/nmol de creatinina

2. Deficiencia moderada:
Prevalencia de bocio de hasta 30%, junto con cierto grado de hipotiroidismo y una concentración urinaria media de Iodo de 21,8/43,5 nmol/nmol de creatinina

3. Deficiencia grave:
Elevada prevalencia de bocio ≥ 30%. Cretinismo endémico (prevalencia 1/10%) y concentración urinaria media de Iodo de < 21,8 nmol/nmol de creatinina

Deficiencia de Magnesio

El diagnóstico se confirma por los niveles séricos o intraeritrocitarios de Magnesio

Deficiencia de Cobre

El diagnóstico se confirma por la determinación de Cobre en suero (normal: 15 µmol/L) o en pelo (normal: 10-20 µmol/L). La reducción de los niveles plasmáticos de ceruloplasmina es otro indicador de esta deficiencia (normal:1,9 µmol/L).

Deficiencia de Zinc

El diagnóstico se confirma con la determinación de las concentraciones de Zinc plasmáticas (12-17 µmol/L) , eritrocitarias (180-215 µmol/L), o del pelo (125-250. También se puede medir la excreción urinaria de Zn y la respuesta a una sobrecarga de Zn oral que en casos de carencia muestran una rápida desaparición del Zn absorbido de la circulación sin incremento en la excreción urinaria o por el sudor.

Deficiencia de Ácidos grasos esenciales

La relación trieno/tetraeno en suero se ha considerado un criterio bastante sensible de carencia de AGE. Esta relación es de 0,4 en lactantes y niños normales mientras que en sujetos con carencia alcanza valores de 1,5.

D. Detección de trastornos metabólicos asociados con desequilibrios del estado de nutrición

  • Albúmina sérica
  • Producto albúmina por α Globulinas
  • Índice creatinina talla
  • Índice de Hidroxiprolina
  • Indicadores de la descompensación de la DPE

Signos de pobre pronóstico de supervivencia en la DPE (aspectos clínicos y de laboratorio)

  • Edad < 6 meses, sobre todo en niños con bajo peso al nacer
  • Déficit de peso para la talla superior al 30%
  • Infección grave asociada. Diarrea severa
  • Deshidratación severa, shock y oliguria
  • Hiponatremia (Na sérico <120 mmol/L)
  • Hipoglicemia (< 1,5 mmol/L) y/o hiponatremis
  • Hipoproteinemia (< 40g/L). Hipoalbuminemia (< 5 g/L).
  • Anemia severa (Hb < 3,7 mmol/L
  • Hiperbilirrubinemia ( > 17 µmol/L)
  • Edema
  • Lesiones pelgroides
  • Hepatomegalia > 5 cm
  • Alteraciones de la conciencia

D. Seguimiento evolutivo de los cambios metabólicos que ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios nutricionales.

En el seguimiento del proceso de recuperación las variables intracelulares son las más fieles exponentes del proceso de restitución de las funciones celulares.

Bibliografía

  • Hermelo M, Amador ,M. Indicadores bioquímicos para la evaluación del estado de nutrición.1996. Tomado de la edición FACES, Universidad de Venezuela, 1993.
  • Reboso J. Indicadores bioquímicos de la deficiencia de hierro Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(1):64-67
  • Jiménez S, Gay J. Vigilancia Nutricional Materno Infantil. Publicado por Caguayo.La Habana, 1997